Strukturveränderung simulieren

Die Konsequenzen einer möglichen Schließung eines Klinikstandortes bewegen viele Menschen. Mit dem Kliniksimulator können Sie die Auswirkungen auf die Erreichbarkeit eines Grundversorgers fast häuserblockgenau ermitteln.

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Häufige Fragen

Im Rahmen der Fahrzeit- und Erreichbarkeitsanalysen des GKV-Kliniksimulators werden ausschließlich Krankenhausstandorte berücksichtigt, die Leistungen der stationären Grundversorgung erbringen. Diese werden vereinfacht als "Grundversorger" bezeichnet. Sie müssen zumindest die wichtigsten und häufigsten Leistungen der Fachabteilungen Innere Medizin und Allgemeine Chirurgie erbringen. Methodisch wurden die Grundversorger anhand des in den Abrechnungsdaten dokumentierten Fallspektrums ermittelt, da bislang kein amtliches Standortverzeichnis mit Informationen zur Fachabteilungsstruktur vorliegt. Das genaue methodische Vorgehen ist in der Publikation "Strukturbereinigung: Fahrzeiten, Krankenhauserreichbarkeit und –kapazitäten" von Scheller-Kreinsen D, Krause F (in Klauber J, Geraedts M, Friedrich J, Wasem J, Krankenhausreport 2015: Schwerpunkt Strukturwandel, Stuttgart 2015: Schattauer: 23-39) veröffentlicht worden.

Das kann mehrere Gründe haben. Grundsätzlich weist der GKV-Kliniksimulator nur Standorte aus, die mindestens die Kriterien eines Grundversorgers erfüllen. Werden die Kriterien nicht erfüllt, wird der Standort im GKV-Kliniksimulator nicht angezeigt.

Ein weiterer Grund ist, dass Strukturveränderungen der Krankenhauslandschaft (zum Beispiel Krankenhausneubauten, -schließungen oder –fusionen) nur retrospektiv betrachtet werden können. Beispielsweise fließen für die derzeit bereitgestellten Analyseergebnisse die Informationen über Krankhausstandorte und Betriebsstätten aus den Abrechnungsdaten und den Qualitätsberichten des Gemeinsamen Bundesausschusses des Jahres 2014 ein (vgl. auch die Fragen zu Datengrundlagen).

Krankenhausstandorte

Die im GKV-Kliniksimulator zugrunde gelegte Krankenhausstandortliste wurde auf Basis

- der in den stationären Abrechnungsdaten der Krankenkassen des Jahres 2014 ausgewiesenen Standorte bzw. Betriebsstätten,
- der Standorte in den Qualitätsberichten des Jahres 2014 des Gemeinsamen Bundesausschusses (G BA),
- der im Verzeichnis der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen in Deutschland (KHV) des Jahres 2014 des Statistischen Bundesamtes ausgewiesenen Krankenhäuser sowie
- einer detaillierten qualitativen Recherche erstellt.

Für die geografische Verortung der so identifizierten Krankenhausstandorte wurde die Geokodierung von ESRI genutzt.

Wohnorte und Einwohner

Bei den Erreichbarkeitsanalysen wird die minimale Fahrzeit der Bevölkerung einer regionalen Bezugseinheit zum nächstgelegenen Krankenhaus der Grundversorgung betrachtet. Die dafür benutzte geografische Bezugseinheit ist das sogenannte PLZ8-Niveau, bei dem Postleitzahlgebiete (PLZ5) in kleinere Einheiten von wenigen hundert Haushalten untergliedert sind und im Ergebnis ca. zehnmal genauere Ergebnisse generiert als eine Analyse auf Grundlage von PLZ5-Einheiten. Für dieses Aggregationsniveau werden Daten zur Bevölkerungsverteilung nach Wohnort der Firma microm Micromarketing-Systeme und Consult GmbH verwandt. Für jedes PLZ8-Gebiet sind Einwohnerzahlen beruhend auf der Bevölkerungsstatistik des Statistischen Bundesamtes (Bevölkerungsfortschreibung und Bevölkerungsprognose) berechnet und eindeutig sowohl einem Postleitzahlgebiet als auch einer Gemeinde zugeordnet.

Die Datengrundlagen werden jährlich aktualisiert. Der Datenstand liegt dabei in der Regel zwei volle Kalenderjahre zurück (d. h. bereitgestellte Analyseergebnisse im Jahr 2016 basieren auf Daten aus dem Jahr 2014). Eine Ausnahme bildet die Krankenhausliste: Diese wird künftig auch auf Basis von Daten gepflegt, deren Erfassungszeitraum nur ein Kalenderjahr zurückliegt, wie zum Beispiel die stationären Abrechnungsdaten der Krankenkassen.

Die Erreichbarkeit wird als Pkw-Fahrzeit auf Grundlage der Distanz zwischen dem (geometrischen) Schwerpunkt des PLZ8-Gebietes (vgl. "Welche Datengrundlagen werden verwendet?") und dem nächsten Grundversorger berechnet. Geolokalisierte PLZ8-Mittelpunkte werden als Startpunkte und die Anschriften der Krankenhausstandorte als Zielorte verwendet. Dabei wird auf das Datenmaterial von Datenbestand Digital Data Streets zurückgegriffen, dessen Grundlage die Navigationsdatenbestände von HERE (ehemals Nokia bzw. NAVTEQ) sind. Die eigentliche Fahrzeitmessung erfolgt mittels der Routing-Software "RW Net" (routeware), die je nach Verkehrsinfrastruktur, Topografie und durchschnittlicher Verkehrslage unterschiedliche Durchschnittsgeschwindigkeiten (km/h) bei der Fahrzeitberechnung berücksichtigt. Beispielsweise wird hinsichtlich der Durchschnittsgeschwindigkeit auf Autobahnen, Bundes-, Land- und Stadtstraßen (jeweils in drei Kategorien) unterschieden.

Die Fahrzeitberechnung erfolgt grundsätzlich bundeslandübergreifend. Das bedeutet, in die Fahrzeitmessung wurden immer auch die Standorte der Grundversorgung angrenzender Bundesländer einbezogen. Ausländische Krankenhäuser werden bei der Fahrzeitberechnung nicht berücksichtigt.

Die Erreichbarkeit im Status quo wird als Pkw-Fahrzeit auf Grundlage der Distanz zwischen dem (geometrischen) Schwerpunkt eines PLZ8-Gebietes (vgl. "Welche Datengrundlagen werden verwendet?") und dem nächsten Grundversorger berechnet (vgl. "Wie wird die Erreichbarkeit von Grundversorgern berechnet?"). Bei der Fahrzeitermittlung im Rahmen einer Simulation werden zunächst die PLZ8-Gebiete ermittelt, für die der Krankenhausstandort, dessen Schließung simuliert wird, der nächste Grundversorger ist. Anschließend wird nicht die Fahrzeit zu diesem Standort berücksichtig, sondern die zum jeweils zweitnächsten Grundversorger. Die Berechnung der Fahrzeit erfolgt demnach de facto unter Ausschluss des Krankenhausstandortes, dessen Schließung simuliert wird. Wichtig ist, dass immer nur die Schließung genau eines Krankenhausstandortes simuliert werden kann. Die Simulation von größeren Strukturveränderungen der Krankenhauslandschaft bedarf einer rekursiven Herangehensweise. Details sind u. a. in der Publikation "Marktaustritte sicherstellen - Zur Rolle rekursiver Simulationen bei der Strukturbereinigung im Krankenhaussektor" von Leber WD, Scheller-Kreinsen D (in Klauber J, Geraedts M, Friedrich J, Wasem J, Krankenhausreport 2015: Schwerpunkt Strukturwandel, Stuttgart 2015: Schattauer: 23-39) beschrieben.

Mit Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu den Regelungen für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen vom 24.11.2016 wurde erstmals eine bundeseinheitliche Orientierung für die Erreichbarkeit von Grundversorgern definiert. Sicherstellungszuschläge können für die Vorhaltungen von Krankenhausstandorten gezahlt werden, die aufgrund eines geringen Versorgungsbedarfs nicht kostendeckend finanzierbar sind, gleichzeitig aber unter dem Gesichtspunkt Erreichbarkeit bzw. Zugang in der Versorgung gehalten werden sollen.

Konkret müssen in drei Bereichen Bedingungen für einen Sicherstellungszuschlag erfüllt sein:

1. Versorgungsbedarf

Damit ein Krankenhaus zum „Sicherstellungskandidaten“ wird, muss ein geringer Versorgungsbedarf vorliegen. Dieser wird angenommen, wenn in einer Region die Bevölkerungsdichte unter 100 Einwohnern je Quadratkilometer liegt. Das heißt, im Versorgungsgebiet des Krankenhauses ist das Patientenaufkommen so gering, dass das Krankenhaus die notwendigen Vorhaltungen, wie z. B. des notwendigen ärztlichen Personals, nicht aus den regulären Einnahmen finanzieren kann.

2. Wohnortnahe Versorgung

Für die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung wurden dreißig PKW-Fahrzeitminuten bis zum nächsten Krankenhaus der Grundversorgung zugrunde gelegt. Zu einer medizinischen Basisversorgung gehören Leistungen der Fachabteilungen Innere Medizin und Chirurgie sowie eine Basisnotfallversorgung. Der Wert ist abgeleitet aus den Erreichbarkeitsstandards in den Raumordnungsgesetzen der Bundesländer. Diese regeln die räumliche Organisation der allgemeinen Daseinsvorsorge, also der staatlichen Sicherstellung der Versorgung von Bevölkerung und Wirtschaft mit Gütern und Dienstleistungen, Arbeitsplätzen und Infrastruktur. Ein Krankenhaus ist für die Basisversorgung relevant, wenn 5000 Einwohnerinnen und Einwohner durch die Schließung des Krankenhauses mehr als dreißig PKW-Fahrzeitminuten bis zum nächsten geeigneten Krankenhaus benötigen würden.

3. Finanzielle Situation

Wenn eine Klinik 1. in einer Region mit einem geringen Versorgungsbedarf liegt, 2. bei ihrer Schließung die wohnortnahe Versorgung nicht mehr sichergestellt wäre und 3. die Klinik aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs ein Defizit erwirtschaftet, dann hat sie künftig Anspruch auf einen Sicherstellungszuschlag.

Die notwendigen Kennzahlen für eine Überprüfung der Kriterien „flächendeckende Versorgung“ und „geringer Versorgungsbedarf“ der G-BA Regelungen lassen sich anhand des GKV-Kliniksimulators für jeden Grundversorger in Deutschland nachvollziehen:

1. Die Kennzahl „durchschnittliche Einwohnerdichte (E/km²) ermöglicht es zu überprüfen, ob ein geringer Versorgungsbedarf vorliegt. Liegt der Wert unterhalb von 100 E/km², handelt es sich um einen geringen Versorgungsbedarf im Sinne der Regelungen.
2. Anhand der Kennzahl „Einwohner, die durch die Schließung des Krankenhauses länger als 30 PKW-Fahrzeitminuten benötigen würden, um ein Krankenhaus der Grundversorgung zu erreichen“ lässt sich ermitteln, ob bei Schließung des Krankenhausstandortes eine flächendeckende Versorgung nicht mehr sichergestellt werden kann. Liegt die Zahl der Einwohner oberhalb von 5.000, wäre bei Schließung des Standortes eine flächendeckende Versorgung nicht mehr gewährleistet.

Die Kennzahlen sind in den Materialien zu jeder Schließungssimulation wie folgt hinterlegt:

- im Kurzreport in der Tabelle unterhalb der Karte und
- in der Präsentation auf Seite 4 des PDFs.

Sonderregelungen wurden für sehr dünn besiedelte Regionen bzw. Kliniken in Insellage vereinbart. Der GKV-Kliniksimulator berücksichtigt ferner nur Krankenhausstandorte, die die Kriterien eines Grundversorgers der G-BA Regelungen erfüllen, soweit sich diese anhand der vorliegenden Daten ermitteln lassen. Nicht im GKV-Kliniksimulator berücksichtigt werden kann die finanzielle Situation einer Klinik, da die dafür notwendigen Daten nicht durchgängig öffentlich zugänglich sind. Die Frage, ob eine Klinik aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs ein Defizit erwirtschaftet, muss daher vor Ort mit Hilfe eines Wirtschaftsprüfers beantwortet werden.

Auf der Webseite des G-BA unter www.g-ba.de sind die Regelungen für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen öffentlich einsehbar.

Die Kennzahl gibt an, wie viele Einwohner im 30-Pkw-Fahrzeitminuten-Radius um den Krankenhaustandort, dessen Schließung simuliert wird, durch die Schließung des Krankenhauses länger als 30 Pkw-Fahrzeitminuten benötigen würden, um ein Krankenhaus der Grundversorgung zu erreichen. Vereinfacht ausgedrückt kann anhand dieser Kennzahl die Veränderung der Erreichbarkeit durch ein „Betroffenheitsmaß“ qualifiziert werden. Beispielsweise kann anhand der Kennzahl nachvollzogen werden, ob durch eine mögliche Standortschließung 1.000 oder 10.000 Einwohner länger als 30 Pkw-Fahrzeitminuten zum nächsten Grundversorger benötigen würden. Methodisch werden zunächst die Fahrzeiten aller PLZ8-Gebiete mit und ohne Standortschließung (vgl. "Wie wird die Erreichbarkeit im Rahmen einer Simulation ermittelt?") ermittelt. Anschließend wird die Summe der Einwohner gebildet, die einem PLZ8-Gebiet zugeordnet sind, dessen Pkw-Fahrzeit durch die Schließung über den 30-Pkw-Fahrzeitminuten-Schwellenwert steigt.

Die Kennzahl gibt an, wieviele andere Grundversorger sich im 30-Pkw-Fahrzeitminuten-Radius um den Krankenhaustandort, dessen Schließung simuliert wird, befinden. Die Kennzahl kann als weiterer Indikator für die Erreichbarkeit von Grundversorgern in der Region herangezogen werden. Methodisch werden zunächst alle PLZ8-Gebiete im 30-PKW-Fahrzeitminuten-Radius um den Krankenhaustandort, dessen Schließung simuliert wird, ermittelt. Anschließend wird die Summe der Grundversorger gebildet, die in diesen Gebieten verortet sind.

Dr. Wulf-Dietrich Leber, Dr. David Scheller-Kreinsen
Abteilung Krankenhäuser, GKV-Spitzenverband

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